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야뇨증(진단과 치료)

야뇨증

일차성(primary), 이차성(secondary) 야뇨증

일차성 야뇨증은 태어나서 현재까지 야뇨증이 지속되고 있는 경우이고 이차성 야뇨증은 최소한 6개월 이상 야뇨증이 없다가 다시 야뇨가 발생한 경우이다. 야뇨증에서 이차성 야뇨증을 따로 분류하는 것은 이차성 야뇨증의 원인은 일차성 야뇨증과 다르기 때문이다.

야뇨증은 대부분 정신적인 문제를 동반하고 있는데 일차성 야뇨증에서의 정신적인 문제는 야뇨증에 의한 결과로 보고 있고, 이차성 야뇨증에서의 정신적인 문제는 야뇨증의 원인으로 파악하고 있다. 따라서 이차성 야뇨증으로 분류된 경우에는 정신적, 환경적 병력 파악이 필수적이다.

단일증상성(monosymptomatic), 비단일증상성(non-monosymptomatic)야뇨증

단일증상성 야뇨증은 주간 하부요로증상을 동반하고 있지 않은 경우를 말한다. 비단일증상성 야뇨증은 야뇨증과 더불어 주간에 하부요로 증상을 동반한 경우이다.

야뇨증의 병인

단일증상성 야뇨증

원인에 관한 야뇨증의 특징은 한가지 혹은 두가지 이상의 병태생리 기전에 의해 발생하는 이질적 질환이라는 것이다.
일반적으로 야뇨증으로 불리는 단일증상성 야뇨증도 우세하게 작용하는 원인에 따라 세분하여 분류할 수 있다. 임상에서 적용되고 있는 단순한 개념은 야간 방광용적, 야간 요량 및 깊은 수면이 관계하여 발생한다는 것이다.

• 야간요량의 증가 : 단일증상성 야뇨증 환자의 2/3에서 수면 중 정상적으로 뇌에서 분비되는 소변량을 조절하는 호르몬인 vasopressin 분비가 증가하는 생체리듬이 소실되는 것을 관찰할 수 있다.이러한 야간 혈장 vasopressin의 감소는 야간 방광용적을 초과하는 요량을 생성하게 되는데 vasopressin과 관련된 야간다뇨는 야뇨증의 중요한 병인으로 인정받고 있다. 따라서 야간다뇨에 기인한 야뇨증에서 vasopressin analogue인 desmopressin으로 보충하여 주면 좋은 치료반응을 기대할 수 있다.
• 야간 방광과활동성 : 야뇨가 없는 소아에서 수면 중에는 배뇨중추에 대한 억제효과가 있어서 야간방광용적이 주간방광용적보다 1.6-2.1배 증가한다. 하지만 단일증상성 야뇨증 환자의 일부에서 야뇨가 없는 소아보다 야간 방광용적이 작은 것을 관찰할 수 있다.
• 수면 : 야간요량의 증가나 야간 방광용적의 감소와 같은 병인이 있을 때 잠에서 깨어나지 못할 때 야뇨가 발생한다. 따라서 많은 보호자들이 수면 중 각성장애가 야뇨증의 중요한 병인이라고 생각하게 된다.

진단과정

• 문진 : 환자가 진료실을 방문하였을 때 파악하여야 할 증상에 관한 항목으로 야뇨증의 빈도, 야간에 야뇨가 일어나는 횟수와 시간, 야뇨가 없었던 기간, 주간 배뇨증상의 유무, 수분섭취 습관, 수면 양상, 배변 양상, 정신적인 상태 등이 포함되어야 한다.


• 배뇨일지 : 배뇨일지를 통해, 수분섭취, 배뇨량, 배뇨횟수, 야간 요량, 최대배뇨량을 파악함으로써 치료방침을 결정하는데 중요한 정보를 얻을 수 있다. 3일 이상 검사하는 것이 이상적이지만 현실적으로 주말을 끼고 2일 정도로 만족스러운 데이터를 얻을 수 있다.


• 신체검사 : 주간 배뇨증상이 있는 야뇨증에서 진료실 신체검사는 신경인성 방광, 해부학적 원인의 유무를 관찰하는 데에 있다. 따라서 방광-요도괄약근 기능이상에서의 신체검사와 동일하다.등, 걸음걸이, 심부건반사, 발, 복부, 직장수지검사 등이 포함되어야 하고 남아인 경우 외요도구를 관찰하여야 하고 여아인 경우에는 질 입구, 요도구 둔덕을 관찰하여야 한다. 단일증상성 야뇨증 환자에서는 위와 같은 신체검사를 생략할 수 있다.
• 소변검사 : 소변검사는 야뇨증의 기본적인 선별검사이다. 농뇨, 요비중, 당뇨를 봄으로써 요로감염, 요붕증, 당뇨병을 확인할 수 있다.


• 비뇨기과 검사 : 단일증상성 야뇨증에서는 비뇨기과적 추가검사가 필요하지 않다. 비단일증상성 야뇨증이 의심되는 주간 하부요로증상이 있다면 요류검사와 잔뇨검사가 도움이 된다.
  요류검사 및 잔뇨검사에서 이상소견이 있거나 치료에 반응하지 않을 때에는 비디오요역동학 검사가 필요하다.

치료

제야뇨증의 치료에는 생활습관의 개선, 행동요법과 약물요법이 있다. 각각의 치료법에 대해서 근거가 충분하지 않은 것이 사실이다. 야뇨증은 여러 인자가 관여하는 증후군에 해당함으로 한 가지 치료로 완치를 기대할 수 없는 경우가 있다.

치료방법의 선택

단일증상성 야뇨증의 일차치료

단일증상성 야뇨증의 일차치료방법으로 desmopressin과 야뇨경보기를 고려할 수 있다. Desmopressin은 빠른 호전을 기대할 수 있는 반면 약제의 중단시 재발하는 경우가 많고 야뇨경보기는 효과가 있는 경우 중단하더라도 재발이 desmopressin 보다 적지만 성공적인 치료를 위해서는 환아의 치료의지와 부모의 노력이 필요하다는 제한점이 있다. 따라서 두 가지 치료 방법의 선택에 있어서 야뇨증의 병인뿐만 아니라 가족의 선호도까지 고려하여 결정하여야 한다.

• 야뇨경보기 : 환아가 치료동기를 충분히 가지고 있고 보호자의 노력이 있을 때, 환아가 감정적인 문제나 행동장애가 없을 때, 방광용적이 적을 때, 야뇨가 일주일에 4일 이상일 때
• Desmopressin : 보호자가 빠른 호전을 기대할 때, 야간 다뇨와 방광용적이 정상인 단일증상성 야뇨증, 하룻밤에 야뇨가 1회일 때

비단일증상성 야뇨증의 일차치료

야뇨뿐만 아니라 주간 요실금과 같이 주간에 하부요로증상을 동반한 비단일증상성 야뇨증의 일차치료는 표준치료 (standard urotherapy)이다.

이는 잘 훈련된 전문 urotherapist가 필요한 치료방법이지만 그 기본은 2-3시간 간격으로 규칙적으로 배뇨하는 것과 규칙적으로음료를 섭취하는 습관을 들이는 것이다. 특히 하루 섭취량의 절반은 오전에 이루어지도록 지도하여야 한다. 저녁 시간에 효과적으로 수분을 제한하기 위해서는 주간에 충분한 수분을 섭취하도록 하는 것은 전제조건에 해당한다.

이러한 표준치료는 야뇨증의 치료 이전에 한달 동안 선행하거나 야뇨증의 치료와 병행한다. 변비가 있다면 반드시 야뇨증의 치료 이전에 치료하여야 한다. 표준치료에도 반응하지 않는 과민성 방광인 경우는 항콜린성 약제를 투여할 수 있다.

항이뇨호르몬제

치료 전 고려사항

치료 전에 배뇨일지(Voiding Diary)를 작성하여 하루 배뇨량, 배뇨 횟수, 주간 요 증상의 유무뿐 아니라 저녁이후의 수분 섭취량, 수분 섭취시간, 야뇨 빈도, 야간요량에 대해 확인한다.

수분-전해질의 불균형이 있는 경우는 사용을 주의해야 하고 알레르기 비염이 있으면 desmopressin의 비강투여 시 흡수를 저하시켜 치료효과를 감소시키므로 투여 전 비염에 대한 진단 및 치료를 시행하는 것이 좋다.

야뇨경보기

개요

• 야뇨경보기 : 야노경보기는 수분을 감짓하는 센서를 잠옷이나 침대 위에 부착하여 야노 시 경보음이 울려 환아를 깨우게 하는 장치이며, 행동치료의 하나로 대표족으로 사용된다.
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• 야뇨경보기를 착용한 모습, 팬티에 센서(파란색)을 부착하고 이에 연결된 경보장치 (노란색)을 웃옷에 부착하여 경보음이 울릴 때 잘 들을 수 있도록 한다.
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• 작용기전: 야뇨경보기의 정확한 작용기전은 아직 완전히 알려져 있지 않았 다. 경보기의 작용은 방광 충만에 의한 각성의 향상과 방광용적 증가에 의한 것으로 생각하고 있다. 야뇨 직후에 경보음이 울려 환아를 깨우고, 이러한 효과가 자꾸 반복하면 나중에는 방광에 소변이 찼을 때 스스로 일어나 소변을 보는 습관을 몸에 익히게 하는 일종의 조건 반사를 이용한 치료법이지만, 이러한 단순 조건 반사로 야뇨경보기의 작용기전을 완전히 설명하기는 어렵다.
• 야뇨경보기 사용 시 효과가 있는 환아에서 야뇨 시 방광 용적이 1-2개월 에 약 1.5배가 증가하는 것으로 보고되고 있으며, 야뇨경보기 사용 후 완전히 치료된 환아 중 35%는 수면 중 소변을 보기 위해 일어나지만, 65%의 환아는 아침까지 잠에서 깨지 않으므로 단순한 조건 반사에 의한 작용으로만 설명되지 않는다.
• 반복적인 조건화에 의한 골반 바닥 근육 반응의 변화 및 방광근 수축의 억제 등의 기전에 의한 수면 중 방광 용적 증가가 설명되기도 한다.

치료 전 고려사항

야뇨경보기는 약물치료에 비하여 환아와 부모의 적극적인 노력이 필요하다. 환아 및 다른 가족 구성원에 대한 이해가 이루어져야 하며, 충분한 설명을 통한 동기 부여가 필수적이다.

• 수면에 방해를 받아서는 안 되는 가족구성원이 있는 경우 야뇨경보기에 의한 치료는 적당하지 않을 수 있다. 환아와 같은 방을 쓰고 있는 다른 형제가 있는 경우 치료 기간 동안 다른 방을 쓰도록 하는 것이 좋다.
• 환아가 경보음만으로 일어나지 않는 경우가 많으므로 부모의 도움이 필요한 경우가 많다. 야뇨경보기가 울릴 경우 부모는 함께 일어나 환아가 깨는 것을 도와 소변을 보도록 하여야 하는데, 이러한 상황이 부모의 환아에 대한 정신적, 육체적 학대 위험을 유발할 수 있으므로 주의하여야 한다.

치료 방법

구체적 치료 방법

• 경보기가 잘 작동하는지 확인한다.
• 경보음이 울리면 빨리 일어날 것을 자기 전에 되새긴다. 되도록 경보음이 울리기 전에 일어나도록 노력한다.
• 다른 가족 구성원이 깨지 않도록 노력한다. 경보기가 울리면 불을 켜지 않고 되도록 손전등을 이용하도록 한다.
• 경보기가 작동하면 잠에서 깨어나지 않더라도 배뇨를 중단하게 되고 화장실에서 배뇨를 마저 끝낸다. 부모는 환아가 깨는 것을 돕고, 완전히 깨지 않으면 화장실까 지 안내하며 소변을 보고 제자리에 올 때까지 감독하도록 한다.
• 젖은 속옷은 갈아입고, 마른 이불로 바꾸며 경보기를 재설정하여 다시 취침에 들어간다.
• 하룻밤에 2회 이상 야뇨를 하는 경우에는 여러 차례 눈을 뜨면 수면부족이 되는일이 있기 때문에 첫 번째 야뇨에만 경보기를 장착하고 나머지는 경보기를 떼는 것이 바람직하다.
• 매일의 상황 및 결과와 야뇨일지를 기록한다.
• 치료 시작 후 1~3 개월에 전혀 효과를 보지 못하는 경우에는 다른 치료방법이나 병용 요법을 고려한다.
• 치료경과 및 점검 : 초기에는 2주 간격으로 병원을 방문하여 환자의 동기를 부여할 수 있도록 도와주고 치료과정을 점검하고 어려움에 대해 상담한다. 야간경보기의 사용은 6-8주 이상 지속적으로 사용하는 것이 필수적이고 야뇨가 중단되어도 적어도 한달 이상은 지속하여야 한다.
• 야뇨경보기와 함께 적용 가능한 행동요법 : 야뇨경보기와 함께 여려 행동요법이 적용 가능하며 경보기의 효과를 증대시킬 수 있으나, 행동요법 단독으로는 별다른 효과가 없는 것으로 보고된다.

• 과학습(overlearning) (추천도 B): 야뇨경보기 사용 후 적어도 2주 이상 야뇨가 없는 환아에게 적용할 수 있다. 취침 전 500mL의 물을 마시도록 하고 야뇨경보기를 사용하는데, 연속된 2주 이상 야뇨가 없을 때까지 경보기를 사용한다.
  
  과학습은 야뇨경보기 치료 후 재발을 감소시키는 효과가 있다. Young과 Morgan은 과학습 이후 야뇨의 재발이 29%에서 10%로 감소하였다고 하였고, Houts 등은 경보기 중단 3개월 이후 야뇨 재발률이 50%에서 11%로 감소하였다고 하였다.
• 각성 훈련 (Arousal training) (추천도 B): 야뇨경보기가 울렸을 때 환아가 완전히 잠에서 깨어나게 한다. 경보기 단독 사용 (79%)에 비하여 높은 성공률 (90%)이 보고되어 있다.
• 배뇨억제 훈련 (Retention control training): 배뇨억제 훈련은 기능적 방광 용적 (functional bladder capacity)를 증가시키기 위한 행동요법이다. 환아에게 물을 마시게 한 후 일정시간 동안 배뇨를 참도록 하고 배뇨 시간을 기록한다. 배뇨 간격이 길어지고 배뇨량이 증가하면 환아에게 적당한 보상을 한다.
  
  23.3% (60명 중 14명)의 환아에서 배뇨억제 훈련요법에 반응을 보였으며 기능적 방광 용적이 약 2배 증가하였다고 보고되었다.야뇨경보기와 함께 일반적으로 권장되어지나, 배뇨억제 훈련요법을 시행하였을 때 경보기 효과를 증대시킨다는 보고는 없다.
• 청결 훈련 (Cleanliness training): 야뇨 시 젖은 속옷을 갈아입거나 침대 시트 교환을 환아가 직접 하도록 하는 훈련을 이른다.
• Full-spectrum home training (추천도 B): 야뇨경보기 사용과 함께 과학습, 각성 각성 훈련, 배뇨억제 훈련, 청결 훈련을 시행하는 것을 이른다. 야뇨경보기 단독 사용에 비해 초기 성공률 증가 여부는 분명하지 않으나, 과학습이 포함되어 있으면 재발률이 감소하는 것으로 알려져 있다.

개요

삼환계 항우울제인 이미프라민은 1960년대부터 야뇨증의 치료약물로 사용되어 왔고 우리나라에서는 건강보험과 관련된 규정에 의해 야뇨증의 일차약물로 적용하도록 되어 있다.

야뇨증에서 이미프라민의 치료기전에 관해서는 분명하게 밝혀져 있지 않으나 방광 및 방광출구에 작용하여 방광용적을 증가시키고 신장에서 요량을 감소시키거나 수면 중 각성효과에 의한 것으로 보고 있다. 하지만 어떤 작용에 의해 치료효과를 보이는 지는 분명하게 밝혀져 있지 않다.

치료 전 고려사항

치료방법

국내에는 25mg 정이 유통되고 있다. 25kg 미만에서는 1/2정으로 시작하여 1정으로 증량한다. 치료를 시작하고 2주-1개월 후에도 반응을 보이지 않을 때는 중지하거나 다른 치료법과 병용을 고려한다.

외국의 경우는 우리나라와 같이 일차약제로 선택하고 있지 않지만 항이뇨호르몬제, 야뇨경보기, 항콜린제에 반응하지 않는 야뇨증의 이차약제로 적용하는 예가 있다. 이와 같이 치료에 저항하는 야뇨증에 이미프라민을 이차약제로 적용하였을 때 약 64%에서 치료에 반응했다는 보고가 있다.

음낭수종

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