1. 천식이란 ?
 
 천식은 반복적이거나 지속적이면서 발작적인 호흡곤란과 천명을 주요 증상으로 하는데, 인구의 약 10%가 앓고 있는 매우 흔한 질환이다. 천식은 적절한 치료로 혹은 자연적으로, 흔히 가역적인 기관지 폐색이 반복적으로 일어난다. 중증도에 따라, 기류제한은 호흡곤란, 천명, 가슴압박과 기침, 객담 등의 증상들이 수반되기도 한다. 이런 증상은 만성적으로 기도의 염증이 발생하여 일어난다. 천식의 악화(폐기능과 천식 증상의 악화 및 발작)는 대개 급성으로 발작적으로 혹은 점진적으로 일어날 수 있다. 그러나 두 상태 모두에서 악화는 심하고 효과적인 치료없이는 사망에도 이룰 수 있다. 그러나 대부분은 나타나는 증상들은 덜 심하고, 때때로는 이 증상들이 전혀 못 느낄 수 있다.
 
 2. 천식의 발병과 원인은? 
 
 기관지천식은 원인뿐 아니라 고혈압 당뇨병 등의 대부분의 성인병들과 마찬가지로 여러 가지 위험인자의 복합적인 인과관계에 의해 발생되는 다인성 질환이다. 천식에서 항상 외부적인 원인물질(etiology)이 있는 것은 아니지만 원인물질은 천식의 발병에 매우 중요하다. 또 위험인자는 소인 (흔히 체질이라 함), 기여인자, 악화인자가 있다
 
 (1) 소인
 소인은 천식환자가 태어나면서부터 가지고 있는 특성 즉 아토피 등을 말하며, 천식의 발생을 결정하는 가장 중요한 인자이다. 아토피는 외부 항원에 대해 특이 IgE 항체를 비정상적으로 과다하게 생성하는 성향으로 천식의 발생에 중요한 위험인자이다.
 
 (2) 원인물질
 원인물질은 알레르기 소인을 가지고 있는 환자에게 감작을 일으켜 천식 증상이 나타나도록 유인하는 물질으로, 가장 중요한 것은 집먼지진드기, 동물단백질, 꽃가루, 곰팡이 등과 같은 흡입항원이다. 아동에서는 우유, 땅콩 등의 음식물도 가능하다. 그리고 1세 이전에 이런 항원에 노출되면 천식이 발생할 위험성은 상당히 증가하게 된다.
 
 실내원인 물질은 주로 집먼지진드기, 애완동물, 바퀴, 진균을 말하며, 천식을 일으킬 수 있는 가장 흔한 실외원인 물질은 꽃가루와 곰팡이들이다. 일반적으로 수목화분은 초봄에, 잔디화분은 늦봄과 여름에, 잡초화분은 여름 과 가을철에 주로 많이 날아다녀 원인이 된다. 곰팡이도 특히 여름에 원인이 되기도 한다.
 
 이외에도 목재가루, 플라스틱재료 등 직업성원인 물질들이 천식을 일으키기도 하고, 항생제, 아스,피린 등의 약물 그리고 특정 음식물이나 첨가물 (salicylate, food preservative, monosodium glutamate, food coloring agent)도 천식의 원인물질이 된다.
 
 (3) 기여인자
 기여인자는 천식의 소인을 가지고 있는 사람이 원인물질에 노출되었을 때 천식의 발생을 촉진시킬 수 있는 것으로 이들은 천식의 발생을 증가시키고 증상을 악화시킬 수 있다.
 
 대기오염은 대기뿐만 아니라 실내에 있는 자극성 물질도 공기오염 (air pollution)으로서 천식을 악화시키는 기여인자로 작용한다. 그러므로 대기오염이 심하면 천식을 악화시킬 뿐만 아니라 호흡기 질환에 대한 이환율을 증가에 큰 영향을 미친다. 
 
 흡연 특히 간접흡연 (passive smoking)은 기도점막을 자극하여 해로우며, 특히 소아에서 문제가 된다. 간접흡연시 기침, 가래 및 천명과 같은 하부기도 증상이 나타나며 천식이 발생되거나 증상이 악화될 수 있다. 직접흡연 (active smoking)도 천식 발생을 유발할 수 있다.
 
 이외에도 바이러스 호흡기 감염, 출생시 저체중아 등이 기여인자로 생각하며, 식이 방법:모유 수유가 천식 발병의 예방에 도움이 된다고 하나, 아직도 식이방법의 영향에 대해서는 적절히 평가되어 있지 않다. 
 
 (4) 악화 인자 (방아쇠 인자)
  악화 인자는 기도의 평활근 수축을 일으켜 천식 증상을 일으키며, 악화시키는 인자를 말한다. 중요한 방아쇠 인자에는 원인물질과 대부분의 기여인자가 포함된다. 그리고 악화인자에는 갑작스런 심한 운동도 천식 발작을 일으키고, 과호흡, 찬공기, 자극성 가스, 기상변화, 감정변화가 포함되는데, 이들은 천식 발병을 일으키지는 않지만 일단 천식이 발생하면 증상을 일으키고 악화시킨다. 그런데 방아쇠 인자는 환자마다 시기에 따라 다를 수 있다. 
 
 감정변화, 특히 스트레스는 천식을 악화시킬 수 있다. 심하게 웃거나 울 때, 화내고 두려워 할 때에도 호흡이 빨라져 탄산가스가 축적됨으로서, 그리고 공황 발작시에도 기도 수축이 일어날 수 있다.
 
 비염, 부비동염, 비용, 위식도역류가 천식을 악화시킬 수 있고, 많은 여성 천식 환자들이 월경 전과 기간동안 천식이 악화되는 것을 호소하기도 한다. 또한 임신 기간동안에 천식이 호전되거나 악화될 수 있다.
 
 3. 천식의 치료 원칙은?
 
 기관지천식의 치료 원칙은 병인론적인 측면에서는 1) 환경관리 및 회피요법, 2) 약물요법, 3) 면역요법 세 부분으로 나눌 수 있다. 
 
 최근 고혈압이나 당뇨병에서 약이나 주사 이외에도 식이요법 등 여러 가지 복합적이고 다양한 방법들이 필요하듯이 기관지천식의 치료도 많은 발전을 하였다. 최근에는 천식의 완전한 조절을 위하여 단순히 기관지확장제만 투여하는 약물요법이외에 염증을 지속적으로 여러 약제들이 개발 되었다. 또 기관지천식의 장기간의 관리를 위해 환자에게 차별화되고 선택된 치료를 시행하기 위하여 도표와 같이 중증도에 따라 4 단계로 나누고 단계별로 치료하는 계단식 치료법을 표준 지침으로 확립하였다. 즉 천식의 치료는 총괄적인 관리라는 개념을 도입하여 복합적인 악제 치료와 개개 환자의 특수화되고 선택된 치료법을 시행하여 정상적인 생활을 할 수 있는 완전 조절을 목표로 치료한다.
 
 4. 천식의 치료는?
 
 천식은 완치가 어렵다고 하는데, 대부분의 환자에서 충분히 조절이 되고, 많은 환자들은 약이 없이도 정상적인 활동이 가능할 수가 있다. 그러므로 정확한 치료를 통하여 천식을 조절하고 유지하여야 한다. 필요에 따라서 1) 환경관리 및 회피요법, 2) 약물요법, 3) 면역요법을 적절히 배합하여 총괄적인 관리로 복합적인 악제 치료와 개개 환자의 특수화되고 선택된 치료법을 시행하여야 한다.
 
 약물요법의 선택은 천식의 중증도(표1), 환자의 현재 치료, 항천식약제의 성상과 사용가능성과 경제성이 고려되어야 한다. 천식은 만성 질환이지만 역동적이므로, 투약 계획은 개개 환자에 따라서 치료 반응이나 경과에 따라서 다양성과 차별화되어야 한다. 치료 계획의 필수적인 관점은 증상과 폐기능을 이용하여 치료 효과에 대한 감시가 필요하고, 천식의 다양성에 따른 치료를 적용하게 된다.
 
 단계적 치료법에서 천식의 중증도는 치료하면서 변화할 수 있으므로 그 중증도에 합당한 치료를 선택하여야 한다. 각 단계에 제시된 치료는 단지 지침서일 뿐이다. 특이적인 투약 계획은 항천식약제의 사용가능성, 보건체계와 개개 환자의 여건에 따라 의료인에 의해 맞추어져야 한다. 
 
 천식은 정확한 치료와 지속적인 관리를 하면 정상적인 생활을 할 수 있는 완전 조절이 가능하며, 많은 환자들이 치료를 이룰 수 있다. 천식환자의 최소한의(완전) 조절의 정의는 아래와 같다.
 
 1. 야간 증상을 포함하여, 최소한의(이상적으로는 없는) 만성 증상
 2. 최소한의(이상적으로는 없는) 악화
 3. 응급실 방문 없음
 4. 최소한의(이상적으로는 없는) 속효성 베타-2 항진제의 필요시 사용
 5. 운동을 포함한 활동의 제한이 없음
 6. (거의) 정상 PEF
 7. 치료에 의한 최소한의(혹은 없는) 부작용
 
 최근 기관지천식의 치료는 2002년 Global Initiative for Asthma (GINA)에서는 천식전문의들의 공의을 종합한 치료지침서를 발간하였다. 이 국제 보고서는 천식에 대한 최신의 학술적인 방법으로 치료의 합리성을 결부시키고 계속적으로 최신지견이 추가하고 개정하고 발전하고 있다. 이보고서는 가능한 한 대조 임상 연구를 기초로 한 많은 연구들을 참조하였다. 또 기관지천식의 장기간의 관리를 위해 환자의 중증도에 따라 4 단계로 나누고 단계별로 치료하는 계단식 치료법을 표준 지침으로 확립하였다. 천식의 관리는 여러 가지 사회문화적인 요소에 따라 다른 방법들이 있을 수 있다고 하였으며 다음의 6가지 부분의 관리계획으로 자세히 나누어 완전 조절을 이루려고 노력하고 있다. 
 
 1. 천식의 관리에서 환자들이 동반자가 되도록 교육한다.
 2. 증상일지와 가능하면 폐기능을 측정하여 천식의 중증도의 평가와 감시를 한다.
 3. 위험 인자들에 노출을 피한다.
 4. 아동과 성인에서 장기간의 관리를 위한 개개인의 투약 계획을 수립한다.
 5. 악화의 관리를 위한 개개인의 계획을 수립한다.
 6. 규칙적인 추적 진료를 제공한다.
 
 5. 천식의 지속적인 치료(약물요법)가 왜 필요한가?
 
 천식도 역시 고혈압 당뇨병과 마찬가지로 완치되는 병이라기보다는 조절하는 질환이다. 그렇지만 훨씬 더 까다롭고 어려운 병이다. 천식은 환경관리 및 회피요법 등으로 충분히 조절되지 않는 환자들이 많은데 이들에서 약물요법은 필요 불가결하다. 혈압이나 당뇨병처럼 쉽게 수치만 가지고 치료하기는 어려운 병이다. 똑같은 폐기능을 가지고 있더라고 어떤 환자는 중증 치료법을 선택하여야 하고 어떤 환자는 경증 치료법을 선택하여야 한다. 그래서 천식이나 호흡기를 치료하는 의사는 더욱 더 경험이 중요하다고 생각한다. 그러나 천식은 초기에 정확한 진단과 잘만 조절된다면 상당히 많은 환자들이 약을 먹지 않아도 정상적인 생활이 가능하다는 점에서는 당뇨병이나 고혈압보다는 좋은 병이다.
 
 천식은 변화가 심한 질환으로 자연적으로 또는 치료에 의해 중증도의 변동이 있다. 흡입용 스테로이드는 천식의 중증도를 감소시킨다. 천식이 잘 조절되고 3 개월 이상 유지되면 치료단계를 서서히 낮추어 조절을 유지하기 최소한의 치료를 할 수 있고 약도 끊을 수 있다. 그러나 천식으로 진단을 받았으면 치료가 잘 되어 약을 끊었더라도 최소한 3 개월에 1회 정도는 천식을 전문으로 하는 의사의 진찰을 받는 것이 좋다.
 
 천식은 기도의 만성 알레르기성 염증 질환이므로 적절한 지속적인 항염증제의 규칙적 투여가 중요하다. 적절한 약물요법은 천식발작의 예방에 중요하고, 간헐적인 악화시에는 기관지확장제등의 치료가 필요하다. 약물요법은 약제의 선택과 투여법, 만성 지속적인 천식시 계단식 치료법과 악화시 치료 방침 등을 고려하여야 한다. 천식 약제는 기도 폐쇄의 증상을 빠른 시간 내에 호전시키는 증상완화제와 기도의 염증반응을 억제하고 천식발작을 예방하는 질병조절제로 구분한다. 
 
 1) 질병조절제 
 질병조절제는 지속성 천식을 조절을 하여 유지하는데 유용한 약으로 장기간 매일 복용하여야 한다. 이 조절제는 보호제, 예방제 혹은 유지치료제라고도 하며, 항염증제와 지속성 기관지확장제 등을 포함한다. 단일 약제로서는 흡입용 부신피질 스테로이드제가 현재로서는 가장 효과적인 약이다. 또 소위 항알레르기약제들도 질병조절제에 속하는데, 장기간의 천식 관리에 있어서 이들의 효과에 대하여는 아직 충분한 자료가 없다. 대부분의 연구에서 약제의 효과로 천식 조절의 지표로 하나 혹은 그 이상을 조사하였다, 예를 들어 악화 빈도의 감소, 만성 증상의 감소, 기도의 가반응성의 감소와 삶의 질의 호전 등이 있다. 흡입용 스테로이드는 기도의 염증을 억제하고, 기도의 과반응성을 감소시키고, 천식증상을 조절하고 예방한다. 
 
 질병조절제에는 흡입용 스테로이드, 전신성 스테로이드, 크로몰린과 네도크로밀, 서방형 테오필린, 지속성 베타2 항진 흡입제, 경구 지속성 베타2 항진제, 류코트린 조절제, 2세대 항히스타민제, 트라닐라스트 등의 경구 항알레르기제제, 메토트렉세이트와 사이크로스포린 등의 전신성 스테로이드-감량 치료제 등이 있다. 알레르겐 면역요법도 질병 조절치료법의 하나로 GINA에서는 분류하였으나 알레르기학으로는 매우 중요한 치료법의 하나로 정확히 알아야 할 것으로 생각한다. 
 
 2) 증상완화제
 증상완화제는 기관지수축을 이완시키고 수반하는, 천명, 흉부 조임, 기침 급성 증상 등을 완화시키는 속효성-작용 기관지확장제를 포함한다. 기관지확장제는 원칙적으로 기도의 평활근을 이완시켜 기도를 확장시킨다. 이들은 기도의 수축과 급성 천식 증상을 억제하거나 완화시키지만 기도 염증 혹은 기도 과반응성을 감소시키지 못한다. 여러 장기간의 연수에서 항염증제의 치료는 장기간의 증상 조절, 폐기능의 호전, 기도의 과반응성의 감소에 있어서 기관지확장제의 치료보다 더 효과적이다. 완화제는 생명 구원제라고도 불린다. 증상완화제에는 속효성 베타2 항진 흡입제, 전신성 스테로이드, 항콜린제, 속효성 테오필린, 경구 속효성 베타2 항진제 등이 있다.
 
 6. 천식의 면역요법은?
 
 알레르겐 면역요법은 특정한 원인 물질에 제 1형 과민성반응을 일으키는 환자에서 그 원인물질에 대한 과민반응을 억제하는 치료로 반드시 고려하여야 할 치료법이다. 면역요법은 알레르기성 호흡기질환, 특히 기관지천식, 비염에서 소량의 원인알레르겐을 서서히 증량하면서 투여하여 과민성을 감소 및 억제시키고, 증상을 완화 및 제거한다. 면역요법은 약물 치료에 의해 증상이 완전하게 조절되지 않거나 약물 치료에 대한 부작용이 있는 환자가 적응이 된다고 권장하고 있다. 그러므로 환자의 선택은 우선 1) IgE매개성 알레르기 질환임이 증명되어야 하며, 2) 회피요법 및 경구 부신피질 호르몬제를 제외한 약물 요법으로 증상 조절이 충분치 않는 환자들로서, 3) 정제되고 충분한 양의 알레르겐 추출물을 상당기간 투여받을 수 있는 경제적, 시간적 여건이 갖추어져 있어야 한다. 또 최근에 주사가 아닌 경구 면역요법은 발명은 치료법이 간단하여 비교적 누구나 쉽게 받을 수 있으므로 향후 면역치료의 획기적인 전기를 이를 수 있을 수 있다고 생각한다.
 
 7. 천식의 예방
 
 기관지 천식의 발병은 유전적 소인이 관여되지만 환경적 요인도 매우 중요하다. 그러므로 기관지 천식을 발생에 관여하는 여러 가지 환경적인 요소에서 원인물질들과 기도염증 및 급성 기도수축을 유발시키거나 증폭시키는 방아쇠 인자 및 기여인자들을 발견하여 회피하거나 조절하는 것이 기관지 천식치료에 근본적이고 필수적인 예방이다. 일반적으로 금연과 환경 청결(good general condition) 유지 등 비특이적으로 악화시킬 수 있는 여러 가지 필요한 조치 등을 시행하도록 하여야 한다. 그리고 환자에 따라 개인별로 천식의 원인과 증상유발의 악화요인을 찾아내어 발병과 더불어 증상악화를 예방토록 하는 것이 필요하다. 그러나 이러한 예방은 환자와 가족의 생활에 제한이 가능한 적게 되도록 고안하는 것이 바람직하다. 
 
 천식은 약물요법으로 증상을 조절하고, 삶의 질을 향상시키지만 만성적, 평생의, 불치의 병을 예방할 수 있는 모든 조치가 취해져야 한다. 천식의 예방은 약물요법보다 더 중요하다고 할 수 있다. 천식의 예방은 2002 년 GINA에 의하면 1차, 2차, 3차 예방으로 나누고 있다.
 
 1차 예방은 질병발생과 관련되어 알려진 위험인자에 노출되기 전에 취해야 한다. 목표는 감수성이 있는 개인에서 발병의 예방이다. 천식에서 아직은 가능하지는 않다. 알레르기 감작이 천식의 발현에 전단계라는 여러 가지 증거들이 나왔다. 감작이 출생 전에 일어 날 수 있으므로 1차 예방은 주산기의 처치에 초점을 맞추고 있다
 
 2차 예방은 알레르겐에 1차 감작된 후에, 그러나 아직은 질병의 증거가 없는 상태에서 적용된다. 목표는 감수성이 있고 질병의 조기 증후를 가진 사람에서 만성의, 지속성의 병으로 진행을 막는데 있다. 이것은 현재 연구되고 있다. 천식의 2차 예방은 생후 1-2 살에 매우 특별하게 집중되어 있다. 
 
 3차 예방은 이미 천식이 있는 환자에서 원인과 비특이적인 방아쇠인자들을 피하는데 있다(회피요법). 목표는 확인된 알레르겐이나 자극제들에 노출에 의해 일어나는 증상과 악화를 예방하는 것이다. 3 차 예방은 천식의 처음 증후가 있은 후에 취해야 하는 것들을 고려해야 한다. 
 
 8. 천식의 면역요법은?
 
 알레르겐 면역요법은 특정한 원인 물질에 제 1형 과민성반응을 일으키는 환자에서 그 원인물질에 대한 과민반응을 억제하는 치료로 반드시 고려하여야 할 치료법이다. 면역요법은 알레르기성 호흡기질환, 특히 기관지천식, 비염에서 소량의 원인알레르겐을 서서히 증량하면서 투여하여 과민성을 감소 및 억제시키고, 증상을 완화 및 제거한다. 면역요법은 약물 치료에 의해 증상이 완전하게 조절되지 않거나 약물 치료에 대한 부작용이 있는 환자가 적응이 된다고 권장하고 있다. 그러므로 환자의 선택은 우선 1) IgE매개성 알레르기 질환임이 증명되어야 하며, 2) 회피요법 및 경구 부신피질 호르몬제를 제외한 약물 요법으로 증상 조절이 충분치 않는 환자들로서, 3) 정제되고 충분한 양의 알레르겐 추출물을 상당기간 투여받을 수 있는 경제적, 시간적 여건이 갖추어져 있어야 한다. 또 최근에 주사가 아닌 경구 면역요법은 발명은 치료법이 간단하여 비교적 누구나 쉽게 받을 수 있으므로 향후 면역치료의 획기적인 전기를 이를 수 있을 수 있다고 생각한다.
 
 9. 천식의 예방
 
 기관지 천식의 발병은 유전적 소인이 관여되지만 환경적 요인도 매우 중요하다. 그러므로 기관지 천식을 발생에 관여하는 여러 가지 환경적인 요소에서 원인물질들과 기도염증 및 급성 기도수축을 유발시키거나 증폭시키는 방아쇠 인자 및 기여인자들을 발견하여 회피하거나 조절하는 것이 기관지 천식치료에 근본적이고 필수적인 예방이다. 일반적으로 금연과 환경 청결(good general condition) 유지 등 비특이적으로 악화시킬 수 있는 여러 가지 필요한 조치 등을 시행하도록 하여야 한다. 그리고 환자에 따라 개인별로 천식의 원인과 증상유발의 악화요인을 찾아내어 발병과 더불어 증상악화를 예방토록 하는 것이 필요하다. 그러나 이러한 예방은 환자와 가족의 생활에 제한이 가능한 적게 되도록 고안하는 것이 바람직하다. 
 
 천식은 약물요법으로 증상을 조절하고, 삶의 질을 향상시키지만 만성적, 평생의, 불치의 병을 예방할 수 있는 모든 조치가 취해져야 한다. 천식의 예방은 약물요법보다 더 중요하다고 할 수 있다. 천식의 예방은 2002 년 GINA에 의하면 1차, 2차, 3차 예방으로 나누고 있다.
 
 1차 예방은 질병발생과 관련되어 알려진 위험인자에 노출되기 전에 취해야 한다. 목표는 감수성이 있는 개인에서 발병의 예방이다. 천식에서 아직은 가능하지는 않다. 알레르기 감작이 천식의 발현에 전단계라는 여러 가지 증거들이 나왔다. 감작이 출생 전에 일어 날 수 있으므로 1차 예방은 주산기의 처치에 초점을 맞추고 있다.
 
 2 차 예방은 알레르겐에 1차 감작된 후에, 그러나 아직은 질병의 증거가 없는 상태에서 적용된다. 목표는 감수성이 있고 질병의 조기 증후를 가진 사람에서 만성의, 지속성의 병으로 진행을 막는데 있다. 이것은 현재 연구되고 있다. 천식의 2차 예방은 생후 1-2 살에 매우 특별하게 집중되어 있다. 
 
 3차 예방은 이미 천식이 있는 환자에서 원인과 비특이적인 방아쇠인자들을 피하는데 있다(회피요법). 목표는 확인된 알레르겐이나 자극제들에 노출에 의해 일어나는 증상과 악화를 예방하는 것이다. 3 차 예방은 천식의 처음 증후가 있은 후에 취해야 하는 것들을 고려해야 한다. 
 
 10. 천식은 치료될 수 있다.
 
 기관지천식도 다른 알레르기질환과 같이 1-2 주일이나 1-2개월에 쉽게 단시일에 치료는 안 된다. 때로는 한 고비만 잘 넘기면 시간이 경과하면서 일생 약을 먹지 않고 지내는 환자들도 있다. 그러나 증상만 적당히 조절하고 올바른 치료를 하지 않으면 만성폐쇄성폐질환으로 진행할 수 있다. 최근 스테로이드 흡입제, 및 항알레르기약제 등 여러 가지의 약제들의 개발로 부작용이 없이 좋은 치료약들이 많이 개발 되었다. 그러므로 적극적인 치료를 환자들이 받을 수 있어야 하고 이런 치료를 통하여 환자들이 정상적인 생활을 가능하여졌다. 
 
 이렇게 치료되기 위하여는 환자 개개인도 올바른 투약과 더불어 최소한 스스로 자기 관리를 시행하여야 하고 환자 개개에 따른 특성을 충분히 고려하여 그리고 지속적인 치료를 받아야 한다. 이제 기관지천식은 앓고 죽는 병이 아니며, 만약 그런 일이 있다면 무지한소행이다. 올바른 진단과 적극적인 치료 관리를 하면 많은 천식환자들이 완치라는 표현은 지나칠지 모르나, 최소한 투약 혹은 투약을 하지 않고도 정상인과 같은 활동적인 생활이 가능하며 고혈압이나 당뇨병보다도 잘 치료될 수 있다.