폐렴과 폐렴구균 백신

중앙대학교병원 호흡기알레르기내과 <신종욱> 교수

 
 
■ 폐렴이란?
 
 폐렴은 세균, 바이러스, 곰팡이균, 기생충, 리켓치아와 같은 외부 미생물이나 화학물질, 음식물, 이물질 흡인에 의하여 폐에 염증 반응이 일어나 호흡기 증상 ? 기침, 객담, 객혈, 흉통, 호흡곤란-이나 전신증상-발열, 전신염증반응, 폐외 거의 모든 장기의 잠재적인 이상-이 발생하여 생활의 질이 저하되거나 심지어 생명에 위협을 줄 수 있는 질환이다. 
 
■ 폐렴의 분류
  
 원인에 따라, 나이에 따라, 발생 장소에 따라, 면역억제의 정도에 따라 폐렴은 여러 가지로 세분화하여 분류될 수 있어서 결국 폐렴은 한가지 질환이 아니라 매우 많은 종류의 폐렴으로 분류될 수 있으며 제 각각 다른 예후를 보이며 다른 치료방법이 적용될 수 있다.
 
 여기에서는 대표적인 폐렴의 한 종류인 면역이 정상인 사람에서 지역사회획득 폐렴에 대하여 주로 설명하도록 한다.
 
■ 폐렴의 예후
 
 항생제가 아무리 발전되었어도 여전히 폐렴은 죽음을 부르는 저승 사자라는 말이 아직도 무색하지 않다. 바이러스성 폐렴일 경우에는 21세기 초반인 현재까지도 확실한 치료효과가 기대되는 약제가 아직 없고 진단 기술도 흡족하지 않다.
 나이가 많거나, 심장-신장-간 만성질환, 알코올중독, 악성종양, 의식저하 등이 있으면 폐렴의 예후는 상당히 나빠진다. 가능한 흔한 원인세균을 광범위하고 강력하게 저지할 수 있는 항세균제를 가능한 빠른 시간 내에 환자에게 투여하는 것이 좋다.
 
■ 폐렴의 역학
 
 외래 환자의 경우는 사망률이 1-5%이하로 낮지만, 입원 환자의 경우는 사망률이 12%로 더 높으며, 균혈증이 동반되거나 요양시설에서 발생한 경우는 사망률이 40% 정도로 높다. 특히 노인이나 기저질환을 가진 환자에서 증가하고 있다.
 흔한 기저질환으로는 만성 폐쇄성 폐질환 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD), 당뇨병, 신부전, 울혈성 심부전, 관상동맥 질환, 악성 종양, 만성 신경계 질환, 만성 간질환 등이 있다.
 
■ 원인균 진단
 
 진단방법의 발달에도 불구하고 폐렴의 원인균은 35-50% 정도에서만 밝혀진다. 가장 흔한 원인균은 폐렴구균으로서 원인균이 규명된 폐렴의 26.8%를 차지한다.  
 전체적으로 지역사회폐렴으로 입원하는 환자의 약 10%정도는 중환자실에서 집중치료가 필요하며, 이들 환자의 약 1/3이 폐렴구균이 원인이다. 우리가 상상하는 이상으로 많은 바이러스, 곰팡이, 세균들이 모두 폐렴을 일으킨다. 
 
■ 지역사회 폐렴에서 약제내성 폐렴구균

 폐렴구균에 의한 지역사회폐렴의 페니실린 내성률은 57-67% 정도이고, 고도 내성균은 14-34% 정도로 보고되고 있다. 
 페니실린 내성균 환자의 입원기간은 다소 연장되는 경향이 있고 폐렴의 화농성 합병증(농흉)은 페니실린 내성균에서 더 흔하며, HIV 감염자들은 적절한 항균제를 사용함에도 불구하고 고도내성균에 의한 사망률이 더 높은 것으로 알려져 있다.
 혈액이나 뇌척수액에서 분리된 경우 내성균 비율이 낮으나 호흡기 검체는 내성균 비율이 매우 높다.
 
■ 환자의 분류
 
 전형적 폐렴은 객담을 동반한 기침 등의 호흡기 증세와 고열이 급격하게 발생한다.
 비정형적 폐렴은 건성기침을 주로 호소하면서 전형적 폐렴보다 임상적 양상이 덜 급하게 나타나며 진찰소견의 이상소견이 덜 발현되며 폐외증상이 두드러지는 양상을 보인다.
 환자의 나이와 동반질환 여부는 폐렴의 임상 양상을 결정 짓는 중요한 인자이다.
 나이가 65세 이상이면 특히 폐렴구균 균혈증으로 인한 사망의 위험이 높아지며, 고령자들에서는 폐렴에서 흔히 관찰되는 전형적인 증상이 나타나지 않고, 증상이 비정형적이거나, 모호하거나, 때로는 나타나지 않는 경우도 있다
 
■ 중증 지역사회폐렴
 
 중증 지역사회폐렴은 중환자실 입원치료를 받아야 하는 환자를 의미한다. 이러한 환자들은 일반 폐렴 환자와 원인균이 다른 경우가 많으며, 다른 예후를 나타낸다.
 
■ 지역사회폐렴 환자의 진단검사
 
 새로 발생한 기침, 객담, 호흡곤란 등의 호흡기증상이 있는 환자에서, 특히 청진상 비정상적인 호흡음과 열이 있는 경우에는, 폐렴을 고려하여야 한다.일반적으로 흉부 신체 검사 이상과 함께 빠른 호흡을 보인다.
 전후 및 측면 단순흉부방사선 검사가 폐렴의 진단에 유용하다. 방사선사진은 폐렴의 진단뿐아니라 폐렴과 유사한 소견을 보이는 다른 질환을 감별하는 데 도움을 준다. 흉부 고해상 전산화단층촬영을 시행하면 폐침윤을 증명할 수 있다. 적극적인 검사에 불구하고 환자의 반 이상에서 폐렴의 원인균을 찾지 못한다.객담 그람염색과 객담배양을 실시하여 원인균을 찾는 노력을 한다.
 
 인플루엔자가 유행하는 계절에 호흡기분비물에서 인플루엔자 항원을 신속하게 진단하는 검사를 사용하면 인플루엔자에 대한 새로운 약제 사용여부 결정에 도움이 되며, 인플루엔자 A와 B형의 구별이 가능한 검사가 일반적으로 선호된다.
 
 늑막염이 동반되어 흉수가 찬 경우에 흉강 천자를 하여 진단이나 치료를 할 수 있다. 목 이하 부위의 기도에서 검체를 채취하기 위하여 경기관흡인, 오염방지 솔 카테터를 사용한 기관지내시경 검사, 기관지폐포세척술, 흉막을 통한 세침흡인 방법을 사용할 수 있다. 초기에 제한된 진단검사를 시행하고, 적절한 경험적 항생제 치료에도 불구하고 호전되지 않는 환자에서는 좀더 광범위한 검사가 필요하다.
 
■ 지역사회폐렴의 치료
 
 지역사회폐렴 환자의 임상적 특성은 매우 다양하여, 획일적인 치료 지침으로 모든 문제를 해결할 수는 없고 항생제 투여를 중심으로 다각적으로 치료하여야 한다.
 우선적으로 가능한 빨리 치료를 시작하여야 한다. 거의 모든 환자에서 치료 지침에 근거한 경험적 항생제 요법은 효과적이다.
 
 - 치료기간
 통념적으로 7-10일간 항생제를 투여하고 중증도나 합병증의 정도에 따라 치료 기간은 더 길어질 수 있다.
 
 - 치료반응
 임상적 악화는 대개 처음 3일 내에 발생하며 처음에 호전되다가 악화되는 경우는 흔치 않으나 발생한다면 농흉 등의 심부감염이나 병발질환을 고려해야 한다. 노령, 알코올중독, 만성질환 등의 인자가 있으면 방사선학적 호전은 보다 지연된다.
 
  - 예방접종
 지역사회폐렴의 위험성이 높은 사람에서 폐렴구균과 인플루엔자에 예방접종의 적응증이 된다면 해당 백신으로 예방접종을 해야 할 것이다.
 
※ 폐렴구균 백신
 
 침습적인 감염 (균혈증, 수막염) 예방에 효과적이고 65세 이상에서 균혈증을 예방하는데 효과적이다.
 당뇨병, 관상동맥질환, 만성폐질환, 해부학적 무비증(비장이 없음) 환자에서는 65-84%에서 효과적이다.
 면역기능저하 환자 (겸상적혈구병, 만성신부전, 면역글로불린결핍증, 호지킨 병, 림프종, 백혈병, 다발성골수종)에서는 효과가 확실하게 나타나지 않을 수도 있다.
 면역상태가 양호한 65세 이상의 환자에서 효과는 75% 정도이고 연령이 증가함하면 백신의 효능은 감소한다.
 백신의 항체 역가는 5-10년에 걸쳐 감소한다.
 약 반수의 환자에서 경한 국소 부작용(주사부위의 통증, 홍반, 종창)이 48시간 미만 동안 있을 수 있다. 열, 근육통 등의 중등도의 전신반응은 흔하지 않다.
 65세 이상의 면역상태가 양호한 모든 환자는 접종 대상이다.
 65세 미만이라도 심혈관질환 (울혈성심부전), 만성폐질환 (만성폐쇄성폐질환; 그러나 천식은 제외), 당뇨병, 알코올중독, 만성간질환 (간경화), 뇌척수액 누출, 무비증 등의 만성질환이 있는 경우는 적응증이 된다.
 면역억제 환자에서 효능은 확실하지 않지만 HIV감염, 백혈병, 림프종, 호지킨 병, 다발성골수종, 암, 만성신부전, 신증후군, 장기간의 면억억제제 (스테로이드 포함) 사용 환자에서는 백신접종이 권유된다.
 폐렴구균 백신은 인플루엔자 백신과 동시에 다른 부위에 접종할 수 있다.
 65세 이상에서 예방접종이 이루어졌다면 재접종은 필요하지 않다. 
 65세 이상인 경우 처음 예방접종을 5년 이전에 받았고 65세 미만에 이루어졌다면 재접종 대상이다.
  
※ 인플루엔자 백신
 
  인플루엔자 백신은 매년 유행이 예상되는 주에 따라서 수정 변경한다. 이 백신은 노인과 소아의 감염을 예방하거나 약화시킬 수 있다. 만성질환을 가진 노인에서는 인플루엔자 감염을 약화시켜 전반적인 하기도 감염의 빈도를 줄여서 인플루엔자 감염으로 인한 유병률과 사망률을 감소시킬 수 있다. 부작용으로는 주사부위의 국소 통증이 2일 정도까지 지속될 수 있으나 대체로 경미하고 열, 권태감, 근육통 등의 전신증상이 주사 6-12시간 뒤에 발생해서 1-2일간 지속할 수 있다.
 
 인플루엔자 백신의 접종대상은 다음과 같다.
 
 [인플루엔자 합병증의 고위험군]
  50세 이상, 요양시설 거주자, 천식과 같은 만성 폐 및 심혈관 질환자, 지난 한 해 동안 정기적인 진료나 입원이 필요했던 경우 (당뇨병, 헤모글로빈병증, 신부전, 면역억제), 생후 6개월에서 18세 환자가 장기간 아스피린 치료를 받고 있는 경우 (인플루엔자 감염 후에 Reye 증후군의 위험이 높은 경우), 임신을 계획 중이거나 임신 중인 여성, 생후 6개월에서 23개월 소아
 
 [고위험군에 인플루엔자를 전염시킬 수 있는 경우]
  의사, 간호사, 의료기관 종사자, 요양시설 종사자, 고위험군 환자의 가정간호사, 가족 중에 고위험군이 있는 경우
 
 [기타]
  생후 0-23개월 소아를 돌보는 사람, HIV 감염자, 인플루엔자가 유행 중인 지역을 여행할 경우, 필수적인 지역사회 업무를 담당하는 요원, 단체 생활하는 경우 (예, 기숙사 생활)
 
 계란에 과민반응이 있는 경우는 백신접종의 금기사항이다.
 유행 바이러스주가 매년 바뀌므로 매년 10월-11월에 재접종이 필요하고 폐렴으로 입원한 경우 퇴원할 때나 외래 진료 시 시행한다.
인플루엔자에 대한 항바이러스 치료 및 예방화학요법이 시행할 수 있다.